Bloedonderzoek tijdens het gebruik van isotretinoïne

Een behandeling met isotretinoïne is onmogelijk zonder laboratoriumcontrole. De redactie legt uit welke bloedtests men vóór en tijdens de kuur laat doen, hoe de benadering van de monitoring de laatste jaren is veranderd en waar mensen die regelmatig trainen op moeten letten.

Waarom laboratoriumcontrole bij de behandeling van acne

Isotretinoïne is een systemisch geneesmiddel dat niet alleen de huid beïnvloedt, maar ook de vetstofwisseling, de lever, de spieren en, het belangrijkste, de vrucht in geval van zwangerschap. Daarom gaat de behandeling van acne met dit middel altijd gepaard met laboratoriumcontrole, waarvan de omvang door de dermatoloog wordt bepaald.

De tests hebben drie taken. De eerste is een zwangerschap uitsluiten, want isotretinoïne is een van de krachtigste bekende teratogenen. De tweede is de uitgangstoestand van de lever en de lipiden beoordelen, om het middel niet voor te schrijven aan iemand met verborgen afwijkingen. De derde is veranderingen tijdens de kuur tijdig opsporen.

De laatste jaren is de benadering van de monitoring veranderd. Vroeger werden de tests elke maand gedurende de hele kuur gedaan; tegenwoordig beveelt men, op grond van de meta-analyse van Lee en medeauteurs en studies zoals het werk van Hansen en collega's, een verstandige controle aan zonder onnodige bloedafnames bij gezonde patiënten.

Tegelijk blijven zwangerschapstests verplicht en regelmatig — op dit punt is er geen enkele versoepeling.

Bloedonderzoek vóór het begin van de kuur

Vóór de eerste capsule schrijft de arts doorgaans een basispakket aan onderzoeken voor. De concrete samenstelling ervan kan verschillen afhankelijk van het land, de richtlijnen en de anamnese van de patiënt.

In de VS vereist het iPLEDGE-programma twee negatieve zwangerschapstests vóór het begin van de behandeling, en in Europa voorziet het door de EMA in 2018 aangescherpte zwangerschapspreventieprogramma eveneens in een test vóór de start en het gebruik van effectieve anticonceptie ten minste een maand vóór het begin.

Bloed voor de lipiden wordt bij voorkeur nuchter afgenomen, zonder alcohol de dag ervoor. Bij sporters — na 2–3 dagen zonder intensieve training, anders kunnen ASAT, ALAT en CK verhoogd zijn.

Naast het laboratorium beoordeelt de arts de geestelijke toestand, het gebruik van andere geneesmiddelen en supplementen (vooral vitamine A en tetracyclinen) en de aanwezigheid van leverziekten.

Controle tijdens de behandeling

De richtlijnen van de American Academy of Dermatology stellen voor om de leverenzymen en lipiden in de eerste maanden van de therapie opnieuw te controleren, wanneer veranderingen zich doorgaans manifesteren, en de verdere controle af te stemmen op de resultaten en de risicofactoren.

1. Zwangerschapstest — maandelijks tijdens de behandeling (voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd).
2. Lipiden en ALAT/ASAT — bij de start en in de eerste 1–2 maanden; daarna op beslissing van de arts.
3. Extra tests — bij symptomen: hevige buikpijn, geelzucht, donkere urine, spierzwakte.
4. Zwangerschapstest na afronding van de kuur — na een maand.

Een routinematig volledig bloedbeeld is bij gezonde patiënten volgens recent onderzoek weinig informatief, daarom hebben veel artsen afgezien van het regelmatig voorschrijven ervan. De arts kan het echter wel opnemen als daar een indicatie voor is.

Als de lipiden bij aanvang verhoogd waren of de patiënt obesitas of diabetes heeft of alcohol gebruikt, is de controle van de triglyceriden meestal frequenter.

Hoe de resultaten te lezen

Een matige stijging van de triglyceriden en het cholesterol is een verwachte reactie op isotretinoïne. Op zichzelf is dat geen reden om te stoppen, maar het vereist beoordeling door de arts. Een aanzienlijke stijging van de triglyceriden vereist aanpassing van de therapie vanwege het risico op pancreatitis, waar de bijsluiter voor waarschuwt.

Een stijging van ALAT en ASAT tot kleine waarden boven de norm ziet men doorgaans in de tijd. Een aanzienlijke en aanhoudende stijging is een reden om de dosis te verlagen of tijdelijk te onderbreken; dat beslist de arts.

Creatinekinase is een apart verhaal. Landau en medeauteurs beschreven patiënten op isotretinoïne met een zeer hoog CK, overwegend na intensieve fysieke inspanning, en de meesten van hen hadden geen klinische verschijnselen. Maar de combinatie van een hoog CK, spierpijn en donkere urine is al een mogelijke rabdomyolyse, die onmiddellijke hulp vereist.

Resultaten los van het klinische beeld interpreteren is niet verstandig. Dezelfde ALAT-waarde wordt bij iemand na een zware beentraining anders beoordeeld dan bij iemand zonder fysieke inspanning.

Bijzonderheden voor sporters

Voor atleten schept isotretinoïne enkele extra valkuilen in de laboratoriumuitslagen. Intensieve krachttraining verhoogt ASAT, ALAT, CK en LDH, en een eiwitrijk dieet en creatine verhogen het creatinine. Zonder rekening te houden met deze factoren is het gemakkelijk om vals alarm te krijgen of, omgekeerd, een echt probleem te missen.

Daarom raadt de redactie aan de arts te informeren over het trainingsregime, het gebruik van supplementen en welke geneesmiddelen dan ook. Vooral belangrijk is het gebruik van anabole steroïden niet te verzwijgen: die veranderen zelf de lipiden, de leverwaarden en de hematocriet, en de arts moet daarvan op de hoogte zijn om de risico's juist te beoordelen.

Vóór een controlebloedafname is het goed om de trainingsintensiteit 48–72 uur te verlagen, ongebruikelijke excentrische oefeningen te vermijden en voldoende te drinken.

Zelfstandig een kuur doorlopen zonder tests is het opgeven van het belangrijkste veiligheidsinstrument dat isotretinoïne tot een aanvaardbaar middel maakt.

• informeer de arts over trainingen, supplementen en geneesmiddelen;
• plan de tests na een lichte trainingsperiode;
• zoek onmiddellijk hulp bij donkere urine en hevige spierpijn.

Conclusies van de redactie

Verplichte zwangerschapstests en een basiscontrole van de lipiden en de leverenzymen vormen de grondslag van een veilige behandeling met isotretinoïne.

De moderne benadering voorziet in een verstandige monitoring: frequenter bij de start, daarna op grond van de resultaten en de risicofactoren.

Voor sporters is het belangrijk rekening te houden met de invloed van training op de tests en de arts openhartig te informeren.

We raden ook aan onze artikelen te lezen over de invloed van isotretinoïne op de lever en de nieren, over de contra-indicaties en over de geschiedenis van dit middel.

Literatuurlijst

1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945–973.
2. Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1006.e1–1006.e30.
3. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, et al. Laboratory monitoring during isotretinoin therapy for acne: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2016;152(1):35–44.
4. Hansen TJ, Lucking S, Miller JJ, et al. Standardized laboratory monitoring with use of isotretinoin in acne. J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):323–328.
5. Landau M, Mesterman R, Ophir J, et al. Clinical significance of markedly elevated serum creatine kinase levels in patients with acne on isotretinoin. Acta Derm Venereol. 2001;81(5):350–352.
6. European Medicines Agency. Isotretinoin: Article 31 referral — measures to minimise risk of pregnancy and neuropsychiatric disorders. EMA; 2018.
7. U.S. Food and Drug Administration. Isotretinoin capsules: prescribing information and iPLEDGE REMS. Silver Spring (MD): FDA.