Wie geen probiotica mag innemen

Probiotica worden zonder recept verkocht, wat de indruk wekt dat iedereen ze kan innemen. In de medische literatuur zijn echter duidelijk de groepen mensen afgebakend voor wie levende micro-organismen een reëel gevaar vormen. De redactie legt uit voor wie probiotica gecontra-indiceerd zijn, wie voorzichtig moet zijn en waarom.

Waarom er contra-indicaties voor probiotica bestaan

Een probioticum is een levend micro-organisme. Bij een gezond mens houden de darmbarrière en het immuunsysteem het betrouwbaar in het darmlumen, waar het tijdelijk aanwezig is en weer wordt uitgescheiden. Maar als de barrière beschadigd is of het immuunsysteem de micro-organismen niet kan tegenhouden, kan een probiotische bacterie of gistcel theoretisch én praktisch in het bloed terechtkomen.

Het overzicht van Doron en Snydman (2015) benoemt de belangrijkste risicofactoren: immunosuppressie, kritieke toestand, de aanwezigheid van een centrale veneuze katheter, aantasting van de integriteit van de darmwand en enkele hartaandoeningen. Voor mensen met meerdere van deze factoren is het risico op complicaties aanzienlijk hoger.

Er bestaan ook risico's die niet met infectie samenhangen: bijvoorbeeld reacties op hulpstoffen van het product of metabole stoornissen bij mensen met een bijzondere darmanatomie. En tot slot betreft een deel van de contra-indicaties niet probiotica in het algemeen, maar specifieke soorten, bijvoorbeeld gistpreparaten.

In richtlijnen en bijsluiters van probiotische geneesmiddelen worden deze beperkingen verschillend geformuleerd, dus voor een concreet product loont het altijd om de bijsluiter te lezen. Hierna vatten we de belangrijkste groepen samen, op basis van veiligheidsoverzichten en klinisch onderzoek.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Tot de toestanden waarbij probiotica niet zonder rechtstreeks voorschrift van een arts ingenomen mogen worden, behoort in de eerste plaats ernstige immuundeficiëntie: neutropenie tijdens chemotherapie, de toestand na transplantatie van organen of beenmerg, ongecontroleerde hiv-infectie met een laag aantal CD4-cellen, en het gebruik van hoge doses immunosuppressiva.

De tweede groep zijn patiënten in kritieke toestand, met name op de intensive care. Het onderzoek van Yelin en medeauteurs (2019) bevestigde met genomische methoden dat bij afzonderlijke ic-patiënten juist de stam uit de probioticumcapsule bacteriëmie veroorzaakte. De aanwezigheid van een centrale veneuze katheter is een zelfstandige risicofactor, vooral voor fungemie veroorzaakt door Saccharomyces.

De derde groep is ernstige acute pancreatitis. In de gerandomiseerde studie PROPATRIA (Besselink et al., 2008) was de sterfte in de probioticagroep hoger dan in de placebogroep en trad darmischemie vaker op. Na dit onderzoek wordt het gebruik van probiotica bij ernstige pancreatitis als gevaarlijk beschouwd.

Als relatieve contra-indicaties, waarbij de arts de beslissing neemt op basis van baten en risico's, gelden aantasting van de hartkleppen en kunstkleppen (er zijn losse gevallen van endocarditis beschreven), recente darmoperaties, inflammatoire darmziekten in opflakkering en het kortedarmsyndroom.

Te vroeg geboren baby's en kinderen

Te vroeg geboren baby's zijn een bijzondere groep. Enerzijds zijn probiotica in de neonatologie onderzocht ter preventie van necrotiserende enterocolitis, en een deel van de studies toonde voordeel. Anderzijds maken de onrijpe darm en het onrijpe immuunsysteem zulke kinderen kwetsbaar voor infecties veroorzaakt door de probiotica zelf.

In 2023 gaf de FDA een waarschuwing uit aan zorgverleners over het gebruik van probiotica bij te vroeg geboren baby's, na het overlijden van een kind aan sepsis veroorzaakt door een bacterie uit een probiotisch product. Het agentschap herinnerde er ook aan dat probiotica in de VS niet zijn goedgekeurd als geneesmiddel voor de preventie of behandeling van ziekten bij te vroeg geboren kinderen. Eerder, in 2014, meldde de FDA het overlijden van een te vroeg geboren baby door een schimmelinfectie die samenhing met een besmet probiotisch product.

Daarom is elk gebruik van probiotica bij te vroeg geboren baby's alleen mogelijk in het ziekenhuis, op beslissing van een neonatoloog en met producten van gecontroleerde kwaliteit. Ouders mogen zulke producten niet op eigen initiatief geven.

Voor voldragen kinderen zijn afzonderlijke stammen onderzocht, bijvoorbeeld bij acute diarree of krampjes. De keuze van het product en de dosering voor een kind moet echter door een kinderarts gebeuren. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen, immuundeficiënties of centrale katheters.

Zwangerschap, allergieën, chronische aandoeningen

Voor gezonde zwangere vrouwen worden probiotica over het algemeen als veilig beschouwd, en afzonderlijke stammen zijn onderzocht tijdens de zwangerschap en de borstvoeding. Toch is de zwangerschap een periode waarin elk supplement met een arts moet worden afgestemd, om onnodige producten te vermijden en individuele risico's mee te wegen.

Mensen met een allergie voor koemelkeiwit, soja of andere allergenen moeten de samenstelling zorgvuldig lezen. Sommige probiotische stammen worden op melkbodems gekweekt, en aan de producten worden lactose, sojabestanddelen en gelatine toegevoegd. Reacties hangen vaker met juist deze stoffen samen dan met de bacteriën zelf.

Bij chronische darmziekten zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa zijn probiotica niet universeel nuttig. De AGA-richtlijnen (Su et al., 2020) bevelen ze niet aan voor de behandeling van de ziekte van Crohn, en voor colitis ulcerosa alleen binnen klinisch onderzoek, met uitzondering van bepaalde situaties zoals pouchitis. De beslissing moet door een gastro-enteroloog worden genomen.

Voor mensen met een overmatige bacteriële overgroei van de dunne darm (SIBO) zijn probiotica mogelijk evenmin geschikt. Het onderzoek van Rao en medeauteurs (2018) beschreef symptomen van een opgeblazen gevoel en 'hersenmist' met een stijging van D-lactaat bij patiënten die probiotica innamen, hoewel dit werk omstreden blijft.

• Zwangerschap en lactatie: afstemmen met de arts.
• Allergie voor melk of soja: hulpstoffen controleren.
• Inflammatoire darmziekten: alleen op aanbeveling van een gastro-enteroloog.
• Vermoeden van SIBO: vóór inname met de arts bespreken.

Contra-indicaties voor bepaalde soorten probiotica

De gist Saccharomyces boulardii heeft zijn eigen beperkingen. De belangrijkste is de aanwezigheid van een centrale veneuze katheter, omdat de meeste beschreven gevallen van fungemie juist zulke patiënten betroffen. Een ander probleem is de gelijktijdige inname van antischimmelmiddelen, die de gist kunnen inactiveren. Voor mensen met een gistallergie is dit probioticum eveneens niet geschikt.

Voor bacteriële probiotica is het belangrijk rekening te houden met het gebruik van antibiotica: de antibiotica zelf zijn geen contra-indicatie, maar verminderen de werkzaamheid van de bacteriën als de innamemomenten niet in de tijd worden gespreid. Een theoretisch risico is bovendien de overdracht van antibioticaresistentiegenen, daarom worden kwaliteitsstammen getest op de afwezigheid van overdraagbare resistentiegenen.

Sporenvormende probiotica op basis van Bacillus zijn qua veiligheid in risicogroepen minder onderzocht dan lactobacillen en bifidobacteriën. Sommige soorten van het geslacht Bacillus kunnen toxinen vormen, daarom worden voor probiotisch gebruik alleen stammen ingezet die getest zijn op de afwezigheid van de betreffende genen.

Tot slot doen mensen met histamine-intolerantie er theoretisch goed aan stammen te vermijden die histamine kunnen produceren, hoewel er weinig klinische gegevens zijn. Als na de start van een probioticum roodheid van de huid, hoofdpijn of een verstopte neus optreedt, is het raadzaam de inname te staken en een arts te raadplegen.

Conclusies van de redactie

Voor de meeste gezonde volwassenen zijn probiotica veilig, maar er bestaan groepen voor wie levende micro-organismen een reëel gevaar vormen: mensen met ernstige immuundeficiëntie, patiënten in kritieke toestand en met centrale katheters, mensen met ernstige acute pancreatitis en te vroeg geboren baby's.

Relatieve voorzichtigheid is geboden bij aantasting van de hartkleppen, het kortedarmsyndroom, inflammatoire darmziekten, zwangerschap en allergieën voor productbestanddelen.

De regel van de redactie is eenvoudig: als je een ernstige aandoening hebt of tot een risicogroep behoort, neemt de arts de beslissing over een probioticum, niet het etiket.

De redactie raadt aan ook 'Bijwerkingen van probiotica', 'Hoe probiotica in te nemen: dosering, tijdstip en duur' en 'Probiotica: wat het is en hoe het werkt' te lezen.

Literatuurlijst

1. Doron S, Snydman DR. Risk and safety of probiotics. Clin Infect Dis. 2015;60(Suppl 2):S129–S134.
2. Yelin I, Flett KB, Merakou C, et al. Genomic and epidemiological evidence of bacterial transmission from probiotic capsule to blood in ICU patients. Nat Med. 2019;25(11):1728–1732.
3. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;371(9613):651–659.
4. Su GL, Ko CW, Bercik P, et al. AGA clinical practice guidelines on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2020;159(2):697–705.
5. Rao SSC, Rehman A, Yu S, Andino NM. Brain fogginess, gas and bloating: a link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis. Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.
6. Didari T, Solki S, Mozaffari S, Nikfar S, Abdollahi M. A systematic review of the safety of probiotics. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(2):227–239.
7. U.S. Food and Drug Administration. Warning regarding use of probiotics in preterm infants. FDA; 2023.